Quelle sera la virulence et la contagiosité de l'épidémie de grippe qui touchera la France l'hiver prochain ? Quel est le niveau de protection du vaccin disponible dans les pharmacies depuis quelques jours ? Tous les ans à la même époque, épidémiologistes et virologues se penchent sur leur boule de cristal pour tenter de prévoir la date de démarrage, la gravité et la durée de l'épidémie à venir. Un exercice hautement spéculatif, malgré les réseaux de surveillance mis en place dans l'Hexagone et l'existence de modèles prédictifs assez performants. « L'épidémie de cet hiver devrait être modérée et ne toucher qu'environ 2,2 millions de personnes » , estime Antoine Flahault, spécialiste de cette maladie à l'Inserm.

L'ampleur et la gravité du fléau dépendent en fait de plusieurs facteurs : la virulence de la souche circulante, les conditions climatiques à l'arrivée de l'ennemi sur le sol français et le niveau de vaccination de la population . « Mais nous ne connaissons pas le véritable facteur déclenchant de l'épidémie » , reconnaît Antoine Flahault. En 2003, le virus était très précoce (6 novembre), alors qu'en 1995 il s'est réveillé très tard (à la mi-mars de l'année suivante). La durée de l'épidémie est également très variable : de quatre semaines (en 1990) à treize semaines (en 1985).

Un virus mutant

Un froid sec est favorable à la propagation de la maladie, et les experts disposent de deux indicateurs climatiques relativement fiables : El Niño et La Niña. L'amplitude de ces deux courants antagonistes (chaud et froid) qui prennent naissance dans le Pacifique sud donne un indice assez bien corrélé avec la gravité de l'épidémie. Pourtant, l'an passé, les prévisionnistes se sont largement trompés. « C'est la souche H1N1 qui a circulé au lieu du type H3N2, qui était attendu » , justifie Antoine Flahault. Résultat, en 2005-2006 la grippe a frappé 3,6 millions de personnes dans l'Hexagone, alors que les experts avaient prévu 2,2 millions de malades. En 1997, la « discordance » entre les souches sélectionnées par l'OMS pour produire le vaccin et les virus circulants était totale (voir encadré). La protection n'avait pas dépassé les 20 %, et ce mauvais score a largement entamé l'image de la vaccination contre la grippe au pays de Pasteur.

Reste posée la menace de la pandémie. « On ne connaît toujours pas l'ensemble des mutations nécessaires pour rendre le virus aviaire de la famille H5N1 transmissible entre les humains » , remarque Sylvie van der Werf, spécialiste des virus respiratoires à l'Institut Pasteur de Paris. On sait aujourd'hui que cette souche, très pathogène chez l'animal et l'homme, circule depuis 1997 en Asie. Le virus original s'est, depuis, différencié en deux sous-types principaux. L'un affecte notamment le Vietnam, la Thaïlande et le Cambodge. L'autre a contaminé une vaste zone (Indonésie, Turquie et Chine). Une diversification génétique a également été détectée chez les humains (244 cas rapportés ayant entraîné 143 décès).

Ces évolutions confirment les capacités de ce virus à muter selon deux mécanismes différents. D'abord, des changements lents, résultats de mutations aléatoires qui s'additionnent. Ensuite, des variations brutales produites par des échanges de blocs de matériel génétique entre virus de types différents mis fortuitement en contact. Pour l'instant, l'OMS maintient le niveau d'alerte de type 3 (des cas limités de transmission interhumaine). Selon Bruno Lina, délégué général du Groupement d'étude et d'information sur la grippe, « le H5N1 n'est pas pour cette année » . Par ailleurs, tous les experts sont désormais d'accord sur un point : le vaccin contre la grippe saisonnière n'offre aucune protection même résiduelle contre une éventuelle pandémie provoquée par un virus de la famille H5.

Contre-indication au vaccin

Tout le battage fait autour de la grippe aviaire n'a eu finalement qu'un impact modeste sur la vaccination de la population française. La couverture nationale a légèrement progressé (1 % de mieux, c'est-à-dire 500.000 personnes), mais elle ne dépasse pas 24 % de la population totale (11 millions de personnes). Le score est naturellement meilleur chez les personnes âgées : 68 % chez les plus de 65 ans. Mais 22 % de cette classe d'âge n'a jamais été vaccinée malgré la gratuité. Paradoxalement, le recours à la vaccination baisse chez les plus de 75 ans, qui sont pourtant plus vulnérables à l'infection. « Il n'existe qu'une seule contre-indication au vaccin. Elle concerne les allergiques aux protéines d'oeuf, et ces cas sont très rares » , défend Bruno Lina. « Mais les gens oublient, et certains ressentent l'obligation annuelle comme une contrainte trop forte » , indique cet expert.

Chaque année, la grippe hivernale entraîne près de 6.000 décès en France.

Six mois pour produire le vaccin

La composition du vaccin trivalent commercialisé dans l'hémisphère Nord à partir de la mi-octobre est décidée en février par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Il comprend des sous-types des trois souches les plus courantes (H3N2, H1N1 et B).

En début d'année, l'OMS recommande une formulation aux industriels en fonction des souches qui ont circulé dans l'hémisphère Sud pendant l'hiver austral. Il s'agit donc d'une anticipation qui ne fonctionne pas à tous les coups. Une fois la composition du vaccin arrêtée, les industriels lancent la production. Les trois souches sont cultivées séparément dans des oeufs de poule embryonnés.

Le vaccin trivalent est ensuite constitué par assemblage des trois souches inactivées, puis conditionné. Ce processus prend environ six mois, et ce délai est difficilement compressible. En pratique, il est impossible de prévoir le niveau de protection offert par un vaccin. Selon les années, il varie entre 20 % et 60 % et diffère selon les couches de population (il est moins bon chez les personnes âgées).

L'efficacité du vaccin n'est, en fait, connue qu'après le démarrage de l'épidémie. Cette information est remontée par les médecins généralistes associés au réseau Sentinelles, qui surveille l'évolution de la grippe en France.

ALAIN PEREZ

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