Pas de doute : s'il est une urgence, c'est la meilleure gestion des établissements de soins. Chacun sait ce que cela suppose. Une capacité d'adaptation plus grande aux évolutions scientifiques et techniques, des personnels bien gérés (c'est-à-dire jugés et promus selon leur mérite). Sans que, bien sûr, soit remis en cause le principe de l'accès de chacun à des soins de qualité quelles que soient ses ressources. Malheureusement, l'hôpital public comme la clinique privée à but lucratif peinent à livrer ce produit parfait. Au point que l'on serait tenté de dire qu'une troisième voie reste à inventer... si elle n'existait pas déjà.

Interrogez donc, en effet, les Allemands, les Belges mais aussi les Américains ou... les Alsaciens. Eux vous le diront : contrairement à une idée ancrée chez nos concitoyens, il n'existe pas que des hôpitaux publics ou des cliniques privées. Les hôpitaux privés à but non lucratif, historiquement première forme d'organisation hospitalière, constituent un modèle alternatif de qualité et dominant presque partout dans le monde. En France, l'Institut Mutualiste Montsouris, la Fondation Rothschild, le Centre Chirurgical Marie-Lannelongue à Paris, ou en province le Groupe Hospitalier de Lille, la Clinique de Traumatologie de Nancy, la Clinique du Diaconat de Strasbourg, l'Institut Arnault-Tzanck de Saint-Laurent-du-Var figurent régulièrement en bonne place dans les palmarès « hôpitaux » des hebdomadaires. Sans que personne ne sache qu'il s'agit là d'établissements privés à but non lucratif (PNL).

A quoi tient cette absence de visibilité ? En tout cas pas à un manque d'efficacité ! Aussi performants économiquement que solidaires sur le plan social (puisqu'ils participent dans leur majorité au service public hospitalier), ces hôpitaux ont une activité comparable à celle du secteur public dans la prise en charge des pathologies lourdes. Ils assurent les trois quarts des dialyses réalisées dans le pays ! Bien notés dans les rapports d'accréditation, ils jouissent d'un modèle de gouvernance relativement souple, leur personnel étant sous contrat de droit privé. Par ailleurs, « l'étude nationale officielle des coûts » confirme que les coûts des PNL sont, à activité égale, moindres que ceux du secteur public.

Pourtant, bien que poursuivant une mission de service public, les PNL ne bénéficient pas des mêmes faveurs que l'hôpital public. Le poids des charges sociales supportées par les établissements privés est supérieur de près de 11 % à ceux du public. Ils doivent appliquer sans délai toute nouvelle tarification alors que le secteur public bénéficie d'une transition sur cinq ans. Les fameux « reports de charge », coutumiers dans les hôpitaux publics, leur sont proscrits. Dans le même temps, ils bénéficient de peu de subventions. Résultat : leur capacité en lits subit une véritable saignée depuis dix ans. Au point de ne plus représenter aujourd'hui en France que 15 % du total, contre 50 % et plus dans les principaux pays européens (Royaume-Uni mis à part).

Comment stopper l'hémorragie ? En appliquant quatre recettes simplissimes. Primo, distinguer plus nettement le périmètre des trois secteurs : public, privé, privé non lucratif. Personne ne pensera à mobiliser le savoir-faire de ce secteur tant qu'il ne sera pas identifié comme tel dans la statistique ! Deuxio, comparer leurs performances sociales et économiques au moyen d'une analyse objective régulière. Tertio, veiller à ce que chacun des secteurs puisse lutter à armes égales sur trois plans : recrutement, gestion, contraintes financières. Quarto, permettre à tous les établissements, publics ou privés à but lucratif, de se transformer, sur la base du volontariat, en hôpitaux privés à but non lucratif, chose impossible dans ce sens aujourd'hui. Cette passerelle permettra peut-être demain à notre organisation hospitalière d'avancer enfin dans le sens de l'histoire.

PHILIPPE MANIÈRE ET DENISE SILBER

PHILIPPE MANIÈRE est directeur général de l'Institut Montaigne, DENISE SILBER dirige Basil Stratégies et est l'auteur d'« Hôpital : le modèle invisible » (note de l'Institut Montaigne, juin 2005, téléchargeable sur www.institutmontaigne.org)

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