Aujourd'hui, au-delà de l'examen clinique et du dosage sanguin de PSA (antigène spécifique de la prostate), le diagnostic doit être confirmé par une biopsie. Cent mille biopsies de prostate sont ainsi réalisées chaque année en France. Or la sensibilité de l'examen est de seulement 40 à 65 %, d'où un fort taux de faux négatifs : dans près d'un cas sur deux, la maladie passe donc inaperçue.

« Une des raisons de la mauvaise fiabilité de ce test tient à ce que la douzaine de prélèvements nécessaires souvent ne couvre pas l'organe de façon exhaustive car certaines zones sont difficilement accessibles », explique Philippe Cinquin, qui va prendre la direction de l'unité mixte de recherche TIMC (techniques de l'ingénierie médicale et de la complexité) associant le CNRS et l'université Joseph-Fourier de Grenoble. Pour améliorer la pertinence de l'examen, une de ses équipes spécialisée dans les gestes médico-chirurgicaux assistés par ordinateur (GMCAO) a eu l'idée de coupler, à l'aiguille de prélèvement, une sonde échographique miniaturisée qui fournit des images en temps réel. Celles-ci peuvent immédiatement être fusionnées avec les images d'IRM en 3D réalisées avant l'intervention.

Ce dispositif, baptisé « Urostation », est fabriqué par la société Koelis, spin-off du laboratoire. Il permettra au médecin de savoir exactement où il réalise son prélèvement. Près de 300 patients ont bénéficié jusqu'à présent de cette technique et un projet de cartographie 3D des biopsies est en cours avec l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. « La faisabilité clinique et la précision du diagnostic ont été démontrées et nous envisageons le lancement d'une étude clinique multicentrique dès que nous aurons trouvé le financement nécessaire », précise Jocelyne Troccaz, qui dirige l'équipe grenobloise.

Microcaméras

Au-delà de la biopsie, la même démarche peut être appliquée au traitement par curithérapie, qui consiste en une irradiation locale. Pour cela, on dépose à l'intérieur de la prostate, grâce à une aiguille, de petits grains d'iode 125 radioactif qui vont détruire les cellules cancéreuses avoisinantes. La trajectoire de l'aiguille est déterminante pour le positionnement des grains et donc pour l'efficacité du traitement. D'où l'idée, ici aussi, de fusionner les images échographiques qui servent actuellement à guider le geste avec des images IRM 3D acquises préalablement. Evaluée sur une trentaine de patients, cette application est en cours d'intégration à l'Urostation par Koelis. L'étape suivante, encore au stade de la recherche, consistera, avec les mêmes partenaires, à robotiser l'insertion de l'aiguille pour en optimiser la trajectoire.

Le guidage par ordinateur peut aussi être employé pour aider le chirurgien lorsqu'une ablation totale de la prostate est nécessaire. Dans ce cas, il s'agit de fusionner des images échographiques et endoscopiques. Mais l'originalité du projet réside surtout dans l'acquisition des images : on substitue en effet à l'endoscope classique plusieurs microcaméras réparties sur la zone à opérer. Celles-ci vont fournir au chirurgien différents points de vue et lui permettre de positionner ses instruments avec davantage de précision, pour éviter par exemple les vaisseaux sanguins. Ce projet est actuellement au stade du démonstrateur.

Dans un deuxième temps, la mise au point d'un robot capable d'adapter ses mouvements aux images est envisageable. « Il libérerait la main du chirurgien pour d'autres tâches », observe Philippe Cinquin. « L'ablation de la prostate sous endoscopie abdominale est probablement un des domaines où la valeur ajoutée clinique d'un robot d'assistance a été le mieux démontrée », estime pour sa part Jocelyne Troccaz.

Reste à transformer ces prouesses technologiques en succès économique. Une nouvelle étape qui suppose de mobiliser d'autres ressources, financières et managériales notamment, et de composer avec un système de financement des soins qui ne facilite pas la diffusion du progrès technique. 

CATHERINE DUCRUET

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