Il faudra faire 2,2 milliards d'euros d'économies l'an prochain si on veut tenir l'objectif de progression des dépenses de santé fixé par le président de la République. C'est le diagnostic posé par l'assurance-maladie dans un rapport qui sera examiné jeudi par son conseil d'administration. Nicolas Sarkozy a demandé que les remboursements progressent de 2,9 % seulement en 2011. Or la croissance « spontanée », c'est-à-dire si l'on ne faisait rien, est évaluée à 4,2 %. Pour corriger la différence entre la tendance et l'objectif, le rapport propose 21 mesures pour l'an prochain. Au gouvernement d'annoncer, à l'automne, lesquelles il retiendra.

L'assurance-maladie commence par deux propositions qui risquent de susciter la polémique. La première concerne la prise en charge à 100 % des personnes souffrant de maladies chroniques, et qui bénéficient du régime des affections de longue durée (ALD). Certains patients hypertendus pourraient sortir de ce régime lorsque leur hypertension ne s'accompagne pas d'un autre facteur de risque. Cette mesure ne rapporterait pas grand-chose, car elle concernerait au maximum quelques dizaines de milliers de personnes dont les dépenses sont faibles. Mais ce serait un pas dans le sens d'une réforme des ALD, qui représentent l'essentiel des dépenses de santé (lire ci-dessus). La direction de l'assurance-maladie avance prudemment sur ce terrain pour éviter une levée de boucliers des associations de patients. Et il n'est pas du tout certain que le gouvernement suive cette recommandation, risquée politiquement.

Autre terrain miné : l'hôpital. Dans son rapport, l'assurance-maladie suggère que les dépenses de ville puissent progresser plus vite que les dépenses hospitalières, alors que le ministère de la Santé défend une croissance identique pour les deux secteurs. Objectif : réduire la part relative de l'hôpital dans les dépenses, qui est l'une des plus élevées au monde.

Arrêts de travail à temps part

Le rapport développe d'ailleurs des pistes pour éviter le recours à l'hôpital lorsque c'est possible. En développant les chimiothérapies à domicile, par exemple. Ou en favorisant un certain type de dialyse, la dialyse péritonéale, pour les patients souffrant d'insuffisance rénale, afin de limiter les déplacements dans les centres de dialyse.

Autre axe défendu par l'assurance-maladie : réduire la disparité des pratiques des médecins. Pourquoi certains prescrivent-ils plus de médicaments, d'analyses biologiques ou d'arrêts de travail que d'autres ? 

Le rapport propose ensuite des mesures d'économies plus classiques. Réduire les tarifs des analyses biologiques les plus courantes, « souvent 4 ou 5 fois plus élevées en France qu'en Belgique ou en Allemagne » , et développer la rémunération au forfait dans ce secteur. Ou encore baisser les prix de certains médicaments ou des bandelettes d'autotest délivrées aux patients diabétiques.  

L'assurance-maladie suggère aussi d'autoriser des arrêts de travail à temps partiel « pour accompagner certains traitements ne nécessitant pas d'arrêts complets » . Dernière proposition, plafonner les dépassements d'honoraires des orthodontistes. En Ile-de-France, 94 % de ces professionnels pratiquent des honoraires au moins trois fois supérieurs aux tarifs de la Sécurité sociale. La réglementation pourrait fixer un tarif maximal facturable dans ce domaine.

VINCENT COLLEN

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Le poids des maladies chroniques

Prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale, les 30 pathologies classées dans la catégorie des affections de longue durée (ALD) représentent les deux tiers du budget de l'assurance-maladie. Environ 10 millions de personnes bénéficient de ce régime. Il s'agit des pathologies cardio-vasculaires comme l'hypertension, des cancers, des affections psychiatriques graves (psychoses…), du diabète ou encore des maladies neurologiques dégénératives comme Alzheimer ou Parkinson. Conséquence directe, la dépense de santé est très concentrée : 10 % de la population représentent 60 % des remboursements. Et cette concentration a tendance à s'accroître. Les pathologies chroniques, qu'elles soient ou non en ALD, contribuent pour 80 % à la croissance des dépenses.

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