Le marché de la santé est aujourd'hui essentiellement régulé par la puissance publique, Etat ou assurance-maladie obligatoire. Cette régulation, souvent centralisée, est un facteur d'inefficacité et d'inégalité. Inefficacité économique par exemple lorsque nous avons en France autant de centres de greffe que dans tout le reste de l'Europe, inefficacité médicale parfois, lorsque la certification de la qualité des soins peine à trouver sa place, ou inégalité lorsqu'on observe que face à une offre dans l'ensemble abondante et d'accès facile, seuls les mieux informés savent précisément où aller et comment s'y prendre pour avoir les meilleures chances.

La concurrence peut être un facteur d'efficacité et d'égalité. Le consommateur doit pouvoir faire des choix, peser son rapport « qualité-prix », pour finalement arbitrer en connaissance de cause. Cinq obstacles doivent être surmontés pour y parvenir : traiter le problème du numerus clausus, autoriser l'information sur le prix et la qualité des soins, mettre en place une sorte de « police » de la concurrence et laisser ensuite le marché se réguler.

Le numerus clausus d'abord. La concurrence, pour s'exercer, a besoin d'un contexte où le choix entre plusieurs alternatives de consommation est possible. La mise en concurrence est plus facile dans les villes que dans les campagnes, vis-à-vis des professions sans numerus clausus que vis-à-vis des professions dont la « pénurie » est organisée. Difficile en effet d'organiser la concurrence en orthodontie à Aurillac ou en ophtalmologie à Dunkerque. Si, dans un endroit donné, l'offre est sinistrée, cela aboutira à une flambée des prix, ce qui, dans un mécanisme concurrentiel normal, attirera de nouveaux opérateurs qui baisseront leurs prix. Mais traiter la mise en concurrence sans traiter du numerus clausus semble dangereux et facteur d'inégalité.

Par ailleurs, la concurrence ne peut se développer que si le consommateur peut faire valablement jouer le « rapport qualité-prix ». Il a pour cela besoin de connaître le prix. Or l'accès à cette information est strictement limité en France. L'article 80 du Code de déontologie des médecins (cet article a son équivalent chez les dentistes ou les pharmaciens) assimile en effet l'information diffusée sur les prix à de la publicité. Le praticien qui diffuse ses tarifs se voit donc sanctionné par son Ordre. Le consommateur est alors condamné à découvrir le prix de sa consultation au mieux en salle d'attente et, au pire, au moment de payer. Des vecteurs comme Internet seraient bien pratiques pour diffuser ces informations, au moins celles que les praticiens souhaitent diffuser sans risquer de sanctions pour autant.

Après l'information sur les prix, celle sur la qualité. Le consommateur doit aussi avoir des éléments sur la qualité de la prestation proposée. Certains domaines, à dominante technologique, se prêtent mieux à la certification que d'autres (la radiologie, la dentisterie...), mais il n'est pas de domaine dans la santé qui ne puisse s'améliorer au travers d'une démarche de certification. La motivation pour un professionnel de santé pour se lancer dans ce type de démarche serait de pouvoir le faire savoir à ses clients. Mais cela aussi est interdit par le Code de déontologie qui l'apparente à de la « publicité ». Les démarches de certification pénètrent peu ce monde de la santé. En l'absence d'autre référentiel, le prix peut alors sembler un critère de qualité au consommateur, comme parfois lorsque l'on achète du vin. Le discours du type « oui, je suis cher, mais c'est parce que je fais de la qualité » entretient la confusion. Si l'on veut que la concurrence soit facteur de progrès en matière de qualité, il faut aussi stimuler la production de référentiels de qualité, par des structures privées comme publiques, de type « Haute Autorité de santé ».

Pour veiller au respect des règles de la concurrence, il faudrait bien entendu une sorte de « police », efficace, rapide et n'ayant peur ni des problématiques médicales ni des puissants lobbyings. Un professionnel refusant d'afficher ses tarifs ou qui les aligneraient systématiquement sur le plafond de la garantie offerte par l'assurance complémentaire, devrait pouvoir être sanctionné rapidement et sévèrement. Aujourd'hui, une plainte instruite contre l'Ordre des dentistes en matière de distorsion de concurrence n'a toujours pas été jugée après quatre années. Comment, à partir de tels délais, obtenir le respect des règles élémentaires de la concurrence ?

Enfin, le principal facteur de succès mais aussi le plus difficile à assumer politiquement et socialement : laisser faire... le temps ! Les changements par décrets, sans être toujours efficaces, vont vite et donnent l'illusion de l'efficacité au niveau politique, alors que ceux qui découlent de la mise en concurrence sont durables, mais plus lents. Il faut accepter que les impulsions formulées dans le cadre d'un nouveau jeu d'acteurs n'aient pas des effets immédiats, linéaires partout en France. En ce sens, la mise en concurrence serait intrinsèquement facteur d'inégalité à un instant donné : le marché ne serait pas toujours égalitaire et les organismes complémentaires s'adapteraient progressivement et inégalement à cette nouvelle donne, dépassant enfin la posture passive « derrière la Sécurité sociale ». L'Etat, dans ce contexte, accepterait d'être évaluateur et impulserait les changements sans être l'acteur central.

MARIANNE BINST est directrice générale de Santéclair

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