Le système actuel est coûteux : 16 % du PIB, record mondial. Il est peu performant : le pays occupe un rang médiocre dans les classements mondiaux sur l'espérance de vie ou la morbidité. Enfin, il est injuste et bancal : 47 millions de personnes sont sans assurance-maladie, ne bénéficiant ni du programme Medicaid, réservé aux plus pauvres, ni de Medicare, réservé aux seniors, ni d'une assurance d'entreprise, ni d'une assurance individuelle, hors de prix. 

Barack Obama promet une couverture pour tous, des aides pour les ménages à faibles revenus, le maintien du libre choix de l'organisme d'assurance, un contrôle public sur la qualité et le coût des prestations. John McCain refuse une généralisation obligatoire de l'assurance-maladie, veut éliminer, au nom de la compétitivité, les couvertures fournies par les entreprises (en supprimant leurs avantages fiscaux) et propose d'accorder à tous les ménages un crédit d'impôt pour les aider à souscrire une assurance individuelle, se fiant pour le reste aux vertus du marché. 

Le sujet suscite aux Etats-Unis une intense effervescence éditoriale. La revue « Societal » présente dans son dernier numéro (2e trimestre 2008) les comptes rendus de deux ouvrages qui ont balisé le débat. Le premier, de Laurence J. Kotlikoff (« The Healthcare Fix ») propose de réduire les coûts administratifs (évalués à 30 % des dépenses), notamment en supprimant les programmes Medicare et Medicaid, sources d'inflation bureaucratique, et d'accorder à chaque Américain un chèque santé annuel, dont le montant serait modulé en fonction de ses revenus et de son état de santé. L'originalité du dispositif est dans son mode de régulation : ce budget santé correspondrait à un certain montant du PIB, défini à l'avance, et l'Etat déterminerait le « panier de soins » que chaque assureur serait tenu de fournir. Cette « concurrence sous contrainte » créerait une double incitation : à améliorer la qualité et à limiter les coûts.

L'autre ouvrage, de Michael Porter et Elisabeth Olmsted Teisberg (« Redefining Healthcare »), s'intéresse aux conditions de la concurrence : elle est aujourd'hui morcelée et opaque, ce qui conduit chaque acteur à se défausser des coûts sur les autres (la médecine de ville en renvoyant vers les hôpitaux, les assureurs en refusant les « mauvais risques »...). Elle devrait être globale, et porter sur les résultats - ce qui suppose une instance indépendante d'évaluation.

Qualité des soins, contrôle des coûts, rôle de la concurrence, liberté du patient, équité : les questions que posent la santé et son financement sont les mêmes dans tous les pays développés. La façon dont les Américains vont y répondre sera intéressante à observer, parce que les réformes qui les attendent ne sont pas de simples retouches : le système est à rénover entièrement. De cette expérience in vivo, peut-être pourrons-nous tirer quelques enseignements.

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