La lutte contre le cancer figure parmi les priorités de la prévention. Selon l'Inca, si 70 % des femmes participaient au dépistage organisé du cancer du sein, contre 40 % actuellement, la mortalité diminuerait de 25 % à 30 %.

La carte de voeux du ministère de la Santé est tout un programme. On y voit le bracelet de naissance, rose, de l'année 2006, accompagné du slogan : « Avec la prévention, la santé a de l'avenir ». Ce thème est l'une des trois priorités du ministre Xavier Bertrand, assureur de profession, mis à rude épreuve par l'épidémie de Chikungunya à la Réunion. La France a beau avoir l'un des meilleurs systèmes de soins, des points noirs subsistent en effet. Sans même parler des crises ou scandales sanitaires. Elle peine en particulier à réduire la mortalité prématurée - celle avant 65 ans, souvent évitable - ainsi que les inégalités d'espérance de vie suivant le sexe, la catégorie sociale, le lieu d'habitation. Depuis longtemps déjà, tous les experts, du Haut Comité de la santé publique à l'Académie de médecine en passant par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), soulignent l'importance de la prévention pour renverser la vapeur. Prévention devenue le parent pauvre d'un système ancré dans le curatif après la dernière guerre mondiale. Sur le plan international, l'OMS, chantre de la « promotion de la santé », aussi bien que l'Union européenne, mobilisée pour atteindre « un niveau élevé de protection de la santé humaine », jouent le rôle d'aiguillon.

Des objectifs chiffrés et suivis

Malgré ce bel ensemble, le concept est complexe. « La prévention est un mot magique, dont le contenu est tellement large qu'il ne veut plus rien dire. Pour évaluer ses résultats, il faut se pencher sur des politiques ou des actions précises », commente ainsi Claude Le Pen, professeur d'économie à l'université Paris-Dauphine. L'OMS, elle, distingue entre la prévention primaire (prévenir la survenance de la maladie en agissant sur les causes et les déterminants endogènes ou exogènes), secondaire (détecter les maladies ou les lésions qui les précèdent, à un stade où l'on peut intervenir utilement) et tertiaire (diminuer les récidives et les incapacités, aider les malades ou les handicapés). Les frontières ne sont pas étanches, bien sûr. Il faut aussi envisager « l'agent de prévention » : le médecin, évidemment, l'individu qui agit sur son propre comportement, les pouvoirs publics qui se préoccupent des atteintes provoquées par l'environnement... La prévention comportementale comme la prévention environnementale sont assez nouvelles en France.

La loi de programmation 2004-2008 de santé publique est d'ailleurs la première loi générale de santé publique depuis un siècle. Elle ne s'est pas contentée d'affirmer la responsabilité de l'Etat et l'importance de l'échelon régional. Une liste hiérarchisée de 100 objectifs, quantifiés et suivis, lui est annexée, preuve de la volonté d'introduire une culture du résultat. La majorité d'entre eux est liée à 5 plans prioritaires : cancer ; violences, comportements à risques et addictions ; santé et environnement, y compris santé au travail ; prise en charge des maladies chroniques ; prise en charge des maladies rares. On retrouve sans peine les grands chantiers du quinquennat de Jacques Chirac : cancer, sécurité routière et handicap. « En France, nous avons les meilleures intentions depuis trente ans, mais les actes n'ont pas toujours suivi. Je pense qu'aujourd'hui il y a une véritable prise de conscience du fait qu'il faut agir dans la durée », estime Gérard Dériot, sénateur (UMP) de l'Allier, pharmacien à l'origine et auteur d'un rapport critique sur l'efficacité de la lutte contre l'obésité pour l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé.

Un rôle accru pour les praticiens

Ce cadre posé, le ministère de la Santé continue d'annoncer programmes, plans et mesures. Dans ses voeux, Xavier Bertrand mentionnait en particulier l'ostéoporose - la détection de cette affection, responsable de 150.000 fractures par an, doit être prochainement remboursée aux femmes ménopausées -, le tabac, les états généraux de l'alcool, la montée en charge du dépistage des cancers du sein et du côlon, l'extension du bilan bucco-dentaire et la deuxième édition du programme national nutrition santé.

Cette activisme ne date pas d'hier. Quand il était ministre de la Santé, Bernard Kouchner avait lancé 24 plans en deux ans. Il faut dire que beaucoup d'énergie se dépense à coordonner les bureaucraties et les compétences, multiples et dispersées (agences de santé, médecine scolaire ou du travail, prévention routière, départements...), sans oublier la Haute Autorité de santé, qui évalue les dispositifs médicaux. A tel point que personne n'est capable de chiffrer le coût global de la prévention. L'assurance-maladie, signataire de conventions d'objectifs avec l'Etat, pèse financièrement lourd dans le dispositif puisqu'elle assure la gratuité d'actes, comme celle de l'examen de santé tous les cinq ans (sur demande), de certains vaccins, des bilans bucco-dentaires, sans oublier le dépistage organisé du cancer du sein pour les femmes de 50 à 74 ans. Généralisé après des années d'atermoiements, celui-ci permet une double lecture par des radiologues agréés entre lesquels le patient peut choisir.

Les praticiens libéraux sont en effet amenés à jouer un rôle accru. Trop souvent, les malades sont informés et accompagnés par des associations, des sites Web ou leur pharmacien, pas par leurs soignants. De ce point de vue, l'arrivée toute récente du médecin traitant et du parcours de soins marque « un changement de paradigme, car le pays a fait le choix d'identifier un responsable santé en première ligne », selon les termes du Dr Pierre Costes, président du syndicat de généralistes MG France. De quoi, normalement, accélérer le passage à une prévention individuelle mais organisée, en principe plus efficace, d'autant que le dossier médical personnel, si celui-ci tient ses promesses, accompagne la réforme.

« Pour inverser le rapport entre le curatif et le préventif, il faut utiliser le réseau des médecins traitants et mettre en place des thèmes et des objectifs », considère le Dr Michel Chassang, président du syndicat CSMF. L'assurance-maladie a d'ailleurs avancé 5 thèmes de prévention pour 2006 : obésité des jeunes, maladies cardio-vasculaires, débuts de grossesse, dépistage du cancer du sein et risques liés à la surconsommation de médicaments chez les seniors. La difficulté est de trouver une rémunération adaptée, sur fond de crise des négociations conventionnelles. En outre, les médecins manquent de temps. « Nous sommes débordés dès qu'il y a une épidémie. Et, en plus, tous les patients n'ont pas les connaissances ou la motivation pour adhérer à une démarche de prévention », soupire une généraliste parisienne.

Problème de moyens

Sur le terrain, on mesure l'ampleur de la tâche. « La loi de 2004 est une bonne chose, car elle manifeste une préoccupation globale. Mais il y a un problème de méthode et de moyens. Trop d'objectifs tuent l'objectif, et les associations ont très peu participé à leur définition », analyse ainsi Hubert Allier, le directeur général de l'Uniopss, l'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux. Estimant lui aussi les moyens insuffisants au regard des buts visés, Claude Leteurtre, député UDF du Calvados et chirurgien orthopédiste, plaide pour que l'on fasse des choix : « On met encore beaucoup d'argent dans des examens inutiles. Le principe de précaution n'est pas toujours une bonne chose. La priorité, c'est de s'occuper des jeunes. »

Les politiques de prévention sont délicates à mener, car elles n'ont rien d'une potion magique. D'abord, elles sont probabilistes, elles raisonnent en gains sur des populations entières, là où, à l'échelle d'une personne, elles ressemblent à un pari sur l'avenir : on peut ne pas fumer et mourir d'un cancer du poumon. Pis, l'individu peut refuser de participer, en comptant sur les autres. On le voit en matière de vaccination, un terrain sensible, comme l'a montré le vaccin contre l'hépatite B. Toute la question est de savoir jusqu'où les politiques publiques peuvent aller dans le contrôle des comportements sans devenir liberticides. Le facteur humain est primordial. « La prévention concerne d'abord l'éducation à la santé et au corps. Il ne s'agit pas de conduire à un nouvel obscurantisme qui obligerait tout le monde à se nourrir de carottes », souligne Jean de Kervasdoué, professeur au CNAM. En outre, même si une campagne comme celle concernant le bon usage des antibiotiques a fait économiser au moins 280 millions d'euros à l'assurance-maladie, prévenir ne conduit pas toujours à dépenser moins. Il s'agit d'abord d'un investissement.

Retour sur investissement

Chaque institution, plan ou action qui se respectent doivent donc avoir leurs indicateurs d'évaluation. Or, « il est très difficile d'établir un lien de cause à effet entre une action d'éducation et ses résultats, car les comportements ne se modifient qu'à très long terme », prévient Philippe Lamoureux, le directeur général de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, qui dispose d'un budget de plus de 100 millions d'euros, avec comme priorités sida, tabac, alcool et nutrition. L'Inpes n'en utilise pas moins les outils de mesure des publicitaires, études préalables fouillées et « post-tests ». Autre témoignage, en provenance de l'Institut national du cancer (Inca). Celui-ci estime qu'une participation des femmes au dépistage organisé du cancer du sein d'au moins 70 %, contre 40 % actuellement, diminuerait la mortalité de 25 % à 30 %.

« Les politiques de prévention primaire sont guidées par des critères de santé publique, précise Franck Amalric, directeur adjoint du département recherche en sciences humaines et économie du cancer de l'Inca. Cela étant, on peut se poser la question, et nous nous la posons, de la mesure du retour sur investissement des politiques, dans une perspective de développement durable et de maîtrise des dépenses maladie. » Le thème figure aussi au programme de l'OCDE. Le retour du dépistage est plus rapide, mais comment évaluer les vies humaines prolongées ?

Nul besoin de modèles statistiques, cependant, pour se persuader des résultats contrastés des politiques engagées. « Le tabac et la sécurité routière ont bénéficié d'un ensemble de mesures cohérentes, en phase avec l'opinion. Pour l'alcool, il existe un problème culturel », diagnostique le Dr François Bourdillon, président de la Société française de santé publique. En matière de nutrition, des industriels et des populations se sentent vite stigmatisés et certains organisent la riposte. « Le bacille de Koch, responsable de la tuberculose, ne s'est pas présenté à l'Assemblée nationale pour se défendre. La difficulté est tout autre avec les épidémies industrielles », témoigne le professeur Gérard Dubois, l'un des cinq sages qui ont joué un rôle clef dans l'adoption de la loi Evin en 1991. Quinze ans après, il guerroie contre le tabagisme passif et la contrebande de cigarettes, sans craindre d'être traité d'ayatollah.

Les dépenses en chiffres

2,7 % : c'est la part de la prévention dans la dépense nationale courante de santé en 2004, selon les comptes nationaux de la France. Cela correspond à 80 euros par personne. La moyenne de l'OCDE est à 3 %.

7 % : c'est la vraie part de la prévention dans les dépenses de santé, selon une étude de l'Institut de recherche en économie sociale (Irdes) qui tient compte de certaines dépenses (consultation, vaccination) comptabilisées en soins. C'est un minimum.

44 % : c'est la part des traitements préventifs et du dépistage de certaines maladies dans les dépenses de prévention, contre 40 % pour le traitement de six facteurs de risque (hypertension artérielle, diabète, hyperlipidémie, obésité, alcool et tabac), et 8 % relatifs à la grossesse normale, à la contraception et à la prévention de l'ostéoporose liée à la ménopause.

Tous droits réservés (2006) LES ECHOS