Au cours des dix dernières années, les performances de l'imagerie médicale ont enregistré des progrès considérables. L'acquisition des données est plus rapide, les images sont donc plus nombreuses et ont gagné en précision - ou bien les machines ont été miniaturisées - et, grâce au passage au numérique, on peut désormais les comparer et les « travailler ». Ces évolutions concernent toutes les modalités d'imagerie, y compris la radiographie classique, même si la mise à niveau du parc installé va se faire progressivement.

Trois domaines médicaux ont vu plus particulièrement leur pratique et la définition de leurs disciplines transformées par cette révolution : la cardiologie, la neurologie et la cancérologie. Le radiologue y est aujourd'hui condamné à se focaliser sur un domaine ou un organe pour continuer à apporter une valeur ajoutée. Il peut aussi passer du diagnostic à l'interventionnel, les nouvelles images obtenues en temps réel, et parfois en trois dimensions, guidant ses gestes.

L'IRM, du coeur au cerveau

Ainsi, c'est un radiologue spécialisé, le docteur Jean-François Paul, qui dirige l'unité de scanner de l'hôpital Marie-Lannelongue du Plessis-Robinson (92), centre de cardiologie : « L'arrivée des scanners multicoupes a étendu le champ d'application de cette modalité aux maladies cardio-vasculaires et pulmonaires. » Grâce à l'amélioration des outils logiciels de retraitement tridimensionnels, on commence à réaliser des endoscopies vasculaires virtuelles.

Mais l'imagerie par résonance magnétique (IRM) n'a certainement pas dit son dernier mot. Notamment pour l'exploration dynamique du coeur, la quantification des flux, l'acquisition de données d'ordre hémodynamique (débit, pression...) et l'évaluation de l'étendue des nécroses après un infarctus. Quant à la technique d'angiographie IRM, elle permet une exploration non invasive de l'arbre vasculaire après injection d'un produit de contraste. « Une fois que les constructeurs auront réussi à améliorer la définition des images, l'IRM devrait supplanter le scanner comme elle a déjà supplanté la scintigraphie » , estime Marie-Claude Morice, cardio- logue à l'Institut hospitalier Jacques-Cartier de Massy (92). Un des grands avantages de l'IRM est également d'être non irradiante, à la différence du scanner. Ce qui en fait un outil de choix pour le suivi des patients.

C'est sans doute en neurologie que l'IRM est la plus prometteuse. « Elle est idéale pour étudier le cerveau, reconnaît Béatrice Falise-Mirat, directeur de l'unité médecine nucléaire et radiothérapie de Siemens . Outre des images anatomiques et fonctionnelles, elle peut aussi fournir, comme en cardiologie, des images de l'organisation spatiale des vaisseaux cérébraux par angiographie IRM. »

Le caractère anodin et la facilité d'emploi des ultrasons fait aussi de l'échographie une discipline en expansion considérable. D'aucuns soutiennent même que sa miniaturisation en rendra l'utilisation aussi banale que celle du stétho- scope. Mais ce sont avant tout les progrès accomplis en termes de précision de l'image qui plaident pour elle, même si son interprétation reste très dépendante de l'opérateur.

L'échographie se miniaturise

Quant à l'imagerie nucléaire (dénommée également « médecine nucléaire »), elle repose sur l'administration d'un traceur légèrement radioactif au patient. Elle est très utilisée en cancérologie pour la détection des tumeurs et des métastases. A travers la scintigraphie, c'est la plus ancienne des techniques d'imagerie (avec les rayons X). Avec l'invention de la tomographie à émission de positons (TEP), elle a connu un renouveau, surtout depuis qu'on combine les images TEP avec celles du scanner, afin d'obtenir des informations à la fois fonctionnelles et anatomiques.

Actuellement, trois constructeurs, GE Healthcare, Siemens Medical Systems et Philips Medical Systems, maîtrisent véritablement toutes les modalités et leurs évolutions. Ils se partagent l'essentiel d'un marché de quelque 4 milliards d'euros. Derrière, les japonais Hitachi et Toshiba constituent des outsiders sérieux, notamment pour les scanners. Bien qu'ils consacrent à leur recherche interne des budgets non négligeables (de l'ordre du milliard de dollars pour GE Healthcare et de 800 millions de dollars pour Siemens), ils procèdent aussi par l'acquisition de start-up.

Comparer les images

Ces grands constructeurs se voient de moins en moins comme de simples producteurs d'images médicales. « Pour accompagner l'évolution de la médecine, nous sommes rendu compte qu'il ne suffisait plus aujourd'hui d'améliorer la qualité des images , explique Jean-Michel Cossery, directeur marketing Europe de GE Healthcare. Ce dont le médecin a besoin, ce n'est pas seulement de la meilleure IRM ou du meilleur scanner. Il veut pouvoir confronter et comparer les images résultant de différentes modalités et de les compléter par d'autres paramètres biologiques. » D'où la réorganisation de GE Healthcare, non plus par modalités d'imagerie, mais par domaines thérapeutiques. Le rachat en 2002 de la société Amersham lui donne en outre accès aux produits de contraste et aux radioéléments, ainsi qu'à différents outils nécessaires à la recherche en génomique et à la découverte pharmaceutique. Siemens, sans être allé aussi loin dans la démarche, a racheté CTI Molecular Imaging, spécialisé dans les radioéléments pour la TEP. Mais c'est surtout de ses compétences en matière de traitement, d'archivage et de diffusion de données médicales en lien avec le dossier médical du patient que le constructeur allemand a choisi de tirer parti pour s'affirmer dans la gestion des établissements hospitaliers.

Il est un développement qui fait l'unanimité des ténors du secteur : l'imagerie moléculaire, que l'on peut définir comme la caractérisation et la mesure in vivo des processus biologiques à l'échelle de la molécule. L'ambition de cette imagerie de haute précision n'est rien d'autre que la visualisation de l'enchaînement des mécanismes à l'intérieur des cellules et surtout de leurs dérèglements. Diagnostiquer les maladies avant qu'elles n'apparaissent pour mieux les prévenir, telle est la nouvelle frontière de l'imagerie.

Le scanner ouvre de nouvelles perspectives pour la cardiologie L'amélioration de la résolution des images et de leur vitesse d'acquisition ouvre de nouvelles perspectives au scanner multicoupes, en particulier pour la cardiologie. Jean-François Paul, responsable de l'unité de scanners de l'hôpital Marie-Lannelongue, devant un scanner 64 coupes de Siemens.  «Avec l'essor de l'IRM [imagerie par résonance magnétique] , dans les années 1990, on a pensé qu'elle allait en grande partie remplacer le scanner , explique Jean-François Paul, responsable de l'unité de scanners de l'hôpital Marie-Lannelongue, au Plessis-Robinson (92). Mais l'apparition des scanners multicoupes dans les années 2000 a changé la donne. » La dernière génération de scanners, dits « 64 coupes » (parce qu'ils réalisent 64 coupes en une rotation du tube à rayons X), développée aussi bien par GE que par Siemens ou Philips, constitue un progrès considérable.   L'épaisseur des coupes a été divisée par vingt-cinq, passant de 1 centimètre à moins d'un demi-millimètre, tandis que la vitesse d'acquisition des données est passée de 1 à 192 images par seconde. Cette spectaculaire amélioration des performances de la machine lui ouvre de nouvelles applications, principalement en cardiologie. En effet, la vitesse d'acqui sition des données permet désormais de supprimer le flou créé par les battements du coeur. En outre, la reconstitution tridimensionnelle fine des organes permet, grâce à cette nouvelle génération de scanners, d'envisager de remplacer l'endoscopie d'organes tels que le colon, les vaisseaux ou les bronches par une endoscopie virtuelle, non invasive. Voire de réaliser l'endoscopie virtuelle de zones totalement inaccessibles par endoscopie « réelle », comme, par exemple, le canal médullaire (qui contient la moëlle épinière). « Auparavant, le diagnostic des lésions coronariennes [les artères coronaires alimentent le coeur en oxygène, et sont donc vitales] nécessitait le recours à la coronarographie, un examen invasif présentant un certain risque, réalisé grâce à l'introduction d'un cathéter, explique Jean-François Paul . Désormais, on pourra faire une coronarographie virtuelle. » « Les industriels travaillent aujourd'hui avec les utilisateurs à définir précisément le type de patient et les circonstances où ce type de scanner apporte une véritable amélioration de la prise en charge », reconnaît Jean-Michel Malbrancq, directeur marketing Europe de GE Healthcare pour l'activité scanner.    Réservé aux grandes structures « De manière générale, en cardiologie, le scanner est utilisé plutôt après un premier examen fonctionnel , observe Marie-Claude Morice, cardiologue à l'Institut hospitalier Jacques-Cartier à Massy (92), mais aussi, maintenant, en cas de douleur thoracique atypique, afin d'orienter plus vite le patient. » Il a donc sa place en cardiologie, mais également dans les services des urgences pour les polytraumatisés (par exemple les accidentés de la route). Mais, à côté du diagnostic, en cardiologie, il aide aussi le chirurgien à préparer son acte et à en assurer le suivi (contrôle des pontages, visualisation des « stents »...). La Société française de radiologie et celle de cardiologie se sont d'ailleurs rapprochées pour établir un protocole d'évaluation des bons usages du scanner. Les développements futurs proposés par les constructeurs en dépendront.   En France, l'acquisition de ce type de machine reste soumise à autorisation des agences régionales d'hospitalisation dans le cadre de la carte sanitaire. Leur prix, de l'ordre du million d'euros, en fait, de toute façon, l'apanage des grosses structures, qu'elles soient publiques ou privées. « La contrepartie de cette logique de relatif rationnement, en dépit du rattrapage de ces dernières années, c'est que les Français n'achètent que du haut de gamme », observe Jean-Michel Malbrancq. Ils y sont, de plus, encouragés par un système d'amortissement qui, combiné aux changements technologiques, les conduit à renouveler le matériel tous les cinq à sept ans. Siemens revendique la première place européenne et mondiale devant General Electric. Une avance que le constructeur allemand attribue notamment, selon son porte-parole, « à l'attention portée à la dose d'irradiation, plus faible que celle de la concurrence pour une même qualité d'image, et par un effort de recherche particulièrement soutenu ».

CATHERINE DUCRUET

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