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A la veille de sa mise en place, le dispositif du médecin traitant est devenu l'un des principaux sujets de préoccupation des Français. Et pour cause, puisque la complexité du système de soins, où coexistent plusieurs secteurs d'activité pour les médecins, va s'accroître un peu plus avec les nouvelles règles de remboursement du « parcours de soins coordonné ». Qui plus est, ces changements interviennent en deux temps, au 1 er juillet puis au 1 er janvier 2006, le gouvernement ayant opté pour une pénalisation en plusieurs étapes, le temps que les patients se familiarisent avec la réforme et commencent à modifier leurs comportements.
20 millions d'assurés, sur 48 millions de Français de plus de seize ans intéressés, ont choisi un médecin traitant (un généraliste, dans 98 % des cas). Sans trop savoir, pour la plupart, ce qui leur serait advenu dans le cas contraire.
Tour d'horizon des principales questions.
Que se passe-t-il si je n'ai pas de médecin traitant au 1 er juillet ?
Rien ne change en cas de consultation chez un généraliste (20 euros). En revanche, l'accès direct à un spécialiste coûtera 32 euros, et la Sécurité sociale remboursera sur la base de 25 euros. Mais une partie des mutuelles et assurances (environ deux tiers des contrats collectifs et un tiers des contrats individuels) prendront encore en charge tout ou partie de ces 7 euros. Les assurés qui n'ont pas choisi de médecin traitant pourront évidemment le faire après le 1 er juillet, sans être pénalisés. L'assurance-maladie recommande, d'ailleurs, de ne pas se précipiter et d'attendre que l'occasion se présente. Certains médecins très sollicités commencent cependant à renâcler dans les zones rurales. La CNAM a mis en place des conciliateurs dans les caisses.
Les règles vont-elles se durcir au 1 er janvier 2006 ?
Après une période de six mois qualifiée « d'adaptation » par l'assurance-maladie, les pénalités seront plus sévères au 1 er janvier 2006. D'abord, mutuelles et assureurs vont être obligés de revoir leurs contrats (sous peine de perdre des avantages fiscaux), et les 7 euros de dépassement en cas d'accès direct à un spécialiste seront alors à la charge de tous les assurés. Ensuite, le taux de remboursement des consultations, actuellement de 70 %, va baisser. Un décret va en effet autoriser la CNAM à le réduire jusqu'à 10 % au maximum (« Les Echos » du 27 juin). Et les complémentaires ne pourront pas couvrir la différence. Au total, le reste à charge pour le patient pourra ainsi atteindre 9,5 euros (sans compter le forfait de 1 euro en vigueur depuis le 1 er janvier), si l'assurance-maladie choisit la fermeté. Pour une consultation hors « parcours coordonné » chez un généraliste, le reste à charge sera de 2 euros au maximum (toujours sans compter le forfait de 1 euro).
Que se passe-t-il si je ne peux pas me rendre chez mon médecin traitant ?
Les exceptions sont nombreuses permettant de justifier le non-respect du parcours de soins. Ainsi, les patients ne seront pas pénalisés en cas de consultation en urgence, lors d'un déplacement professionnel ou lié aux vacances, ou encore en cas d'absence du médecin traitant (il faudra voir son remplaçant). De même, la baisse du taux de remboursement ne concernera pas les jeunes généralistes venant de s'installer, et qui n'ont pas encore de clientèle fidélisée.
L'accès direct à un spécialiste sera-t-il toujours possible sans être pénalisé ?
Il ne sera pas nécessaire de consulter au préalable son médecin traitant pour le suivi gynécologique, les soins dentaires, les problèmes de vue, de même que pour une partie des consultations chez le psychiatre. Les moins de seize ans n'ayant pas à choisir de médecin traitant, l'accès direct au pédiatre est aussi maintenu. Par ailleurs, après avoir été adressé une première fois par son médecin traitant, le patient pourra revenir régulièrement chez le spécialiste en cas de besoin, en particulier dans le cas des maladies chroniques.
Peut-on changer de médecin traitant ?
Autant de fois que l'on veut. Il suffit d'en informer la CNAM en envoyant un nouveau formulaire. C'est d'ailleurs l'une des failles du système. De même, c'est le médecin qui, en cochant la case « parcours coordonné » ou « hors parcours coordonné », assurera en grande partie un rôle de contrôle qui n'a jamais été sa tasse de thé...
Les mêmes règles s'appliquent-elles à l'hôpital ?
Le taux de remboursement en dehors du parcours coordonné devrait aussi baisser au 1 er janvier, et, en cas de consultation directe d'un spécialiste, les 7 euros de dépassement iront dans les caisses de l'établissement.
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Les nouveautés de la réforme
Contrat complémentaire « responsable » : il rembourse moins bien les actes hors parcours de soins coordonné et prend en charge certaines actions de prévention. Il bénéficie d'avantages sociaux et fiscaux.
Dossier médical personnel : informatisé et couvert par le secret médical, il contient des informations sur la santé du patient (allergies, résultats d'examens, traitements en cours...). Il sera généralisé en 2007.
Médecin traitant : généraliste ou spécialiste, exerçant en ville, à l'hôpital ou dans un centre de santé, il assure le suivi médical habituel et oriente si nécessaire vers un « médecin correspondant ». Les patients âgés de seize ans et plus doivent choisir un médecin traitant et peuvent en changer sans justification.
Parcours de soins coordonné : les actes médicaux qui ne seront pas réalisés ou recommandés par le médecin traitant seront moins bien remboursés. Le comportement du patient influe donc sur le niveau de prise en charge. Il existe plusieurs exceptions : maladie chronique, urgence, vacances, déplacements, indisponibilité du médecin traitant et de son remplaçant. Certains spécialistes demeurent en accès direct (pédiatres, ophtalmologues, gynécologues, psychiatres), ainsi que les chirurgiens-dentistes.
Participation forfaitaire : 1 euro par acte reste à la charge du patient, avec des exceptions pour les moins de dix-huit ans, les femmes enceintes de plus de six mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat. |
ÉTIENNE LEFEBVRE
Tous droits réservés (2005) LES ECHOS
A lire également:
 Complémentaires santé : la nouvelle donne
Pour en savoir plus (ouvrage):
La réforme des systèmes de santé
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