Les organismes complémentaires santé - mutuelles, assurances et institutions de prévoyance - financent un peu plus de 12 % de la dépense de soins et de biens médicaux.

A la mi-juin, les caisses d'assurance-maladie recevaient chaque jour quelque 150.000 formulaires de choix du médecin traitant. Auparavant, elles en avaient expédié plus de 48 millions, afin que chaque Français âgé de seize ans et plus puisse leur indiquer quel praticien, pivot du parcours de soins coordonné qui sera lancé demain, il avait sélectionné.

Le médecin traitant constitue la pierre angulaire de la réforme Douste-Blazy, dont l'objectif est de réaliser des économies en responsabilisant assurés et corps médical. Ainsi le comportement du patient conditionnera-t-il son niveau de prise en charge, tandis que les médecins seront incités à jouer le jeu afin que les actes hors parcours coordonné reviennent plus cher au malade. Ils devront, en effet, les identifier tant sur la feuille de soins que sur le relevé de remboursement. Et, si ce n'est déjà fait, les assurés vont recevoir des courriers des organismes complémentaires, qui couvrent 92 % de la population. Leur sujet ? Les contrats « responsables », intégrant le parcours coordonné.

Pourtant, si la nouvelle convention médicale a été signée - un maquis tarifaire comprenant plus de 30 cas de figure -, le décret d'application pour l'étage complémentaire dont dépendent plus de 12 % des dépenses de santé n'a pas encore été publié. Il devrait l'être prochainement. Cela étant, une nouvelle donne se profile.

A quoi sert le contrat « responsable » ?

Ce contrat d'assurance complémentaire ne prendra pas en charge, selon des modalités précises à définir par décret, les pénalités encourues par le patient hors parcours coordonné (sous forme de diminution du taux de remboursement par la Sécurité sociale et de dépassement d'honoraires). En échange, le souscripteur (et son employeur en cas de contrat collectif) bénéficiera d'avantages fiscaux et sociaux. En résumé, il s'agira, pour une grande partie des assurés, de conserver ces garanties complémentaires non taxées. A l'heure actuelle, il suffit pour cela que le contrat soit viager (garanties à vie) et solidaire (sans questionnaire médical). « Il faudra l'expliquer aux assurés », souligne François Peythieu, directeur santé individuelle de Groupama, 1,1 million de contrats individuels et 400.000 adhérents en collective, soit plusieurs dizaines de milliers de contrats.

Ces aides pèsent lourd dans l'économie des couvertures complémentaires. « Les contrats collectifs obligatoires seraient les plus pénalisés par la perte de ces avantages. L'ordre de grandeur serait un doublement de la prime, sauf à revoir les garanties », explique Stéphane Lecocq, directeur technique pour les assurances collectives et la santé à AXA France, le numéro un de l'assurance-santé. Pour les contrats dits « Madelin » (commerçants et artisans), le surcoût se situerait entre 40 % et 50 %. Les contrats individuels seraient soumis à la taxe sur les assurances, fixée à 7 % de la prime. « C'est un gros enjeu pour les contrats collectifs, confirme Yanick Philippon, directeur technique d'AG2R, leader des institutions de prévoyance. Les employeurs payent environ la moitié des primes, et si les contrats n'étaient plus exonérés, ils risqueraient de ne plus vouloir participer au même niveau de garanties. » La Mutualité estime que la moitié des Français sont couverts par l'intermédiaire de leur entreprise. Et Josette Guéniau, directrice de la santé à Swiss Life France, de conclure : « Une grande majorité des contrats collectifs vont devenir responsables. »

Comment être prêts pour le jour J ?

L'entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables est fixée au 1er janvier 2006, mais le parcours de soins démarrera demain, d'où une phase de transition acrobatique. Or, si les garanties individuelles des mutuelles santé peuvent être adaptées par leur assemblée générale - elles ont d'ailleurs souvent donné par précaution pouvoir au conseil -, et donc très vite, les contrats des sociétés d'assurances et les couvertures collectives obligatoires d'entreprise obéissent à une mécanique juridique plus complexe.

Dans un premier temps, explique ainsi Stéphane Lecocq, d'AXA, « nous devons appliquer les contrats existants jusqu'à la validation du client ». « Nos contrats sont maintenus en l'état jusqu'à la fin de l'année », confirme Yanick Philippon, d'AG2R. En France, les deux tiers des contrats collectifs couvrent des dépassements d'honoraires, comme 20 % des contrats individuels des mutuelles et plus de 70 % chez les assureurs. Ils n'excluent pas, et pour cause, le surcoût des nouveaux tarifs de dépassement, notamment hors parcours coordonné.

Une fois publié le décret détaillant le cahier des charges des contrats responsables - il était prévu pour début 2005... -, les assureurs devront relire les contrats en portefeuille pour être en mesure de faire une offre adéquate à leurs clients. « Nous avons des centaines de types de contrats différents », relève Josette Guéniau, de Swiss Life. « Il va falloir envoyer un courrier à tous nos adhérents pour leur proposer une évolution de leurs garanties », explique Stéphane Lecocq, à AXA France, qui couvre 3 millions de personnes en collective et 920.000 en individuelle. Cela représente, d'un côté, quelques centaines de milliers de contrats et, de l'autre, 500.000. Il faudra répondre aux questions puis recueillir les acceptations individuelles en respectant les délais contractuels. « C'est un énorme chantier, et six mois ne sont pas de trop », estime aussi Yanick Philippon, à AG2R.

La FFSA, Fédération française des sociétés d'assurances, plaide en faveur d'un transfert simplifié des garanties : l'absence de réponse de l'assuré vaudrait consentement. Et lors de sa séance inaugurale, le 2 juin, la nouvelle instance de gouvernance prévue par la réforme - l'Unocam, Union nationale des assurances complémentaires - a réclamé le décret au plus vite afin que les délais soient tenus.

Assurés : quelle dose de responsabilité ?

Personne n'est dupe, toutefois. Si les trois familles de complémentaires - mutuelles santé, institutions de prévoyance et assurances - avaient trouvé un consensus, le décret serait déjà sorti. La Mutualité française a plaidé en faveur d'une exclusion totale de la prise en charge des dépassements hors parcours coordonné par les contrats responsables, tout en critiquant les nouveaux dépassements accordés aux médecins. La culture historique de la solidarité (entre les revenus, entre les âges), qui conduit à des garanties collant à celles de la « Sécu » - elle ne rembourse pas les dépassements -, reste vivace, du moins au sein de certaines grosses mutuelles de la fonction publique, aussi gestionnaires de prestations pour le compte du régime obligatoire. « Le modèle mutualiste pur et dur est néanmoins en évolution, car nombre de jeunes trouvent moins cher chez la concurrence », relève toutefois Franck Droin, fondateur du cabinet de consultants Kadris.

De son côté, la Fédération des sociétés d'assurances (FSA) a fait valoir qu'une petite pénalité suffisait en guise d'incitation et que la responsabilisation des patients passait par des couvertures modulables, en ligne avec sa culture de gestionnaire du risque qui répond aux transferts de prestations du régime obligatoire vers le complémentaire. Les institutions de prévoyance, enfin, réunies au sein du CTIP, ont privilégié une position pragmatique, partant du fait que beaucoup de contrats collectifs prennent en charge des dépassements d'honoraires. Comme l'explique Yanick Philippon, d'AG2R, « l'absence totale de prise en charge hors parcours coordonné par les complémentaires représenterait une trop forte perturbation. Il faut pouvoir passer des anciens aux nouveaux contrats sans trop de changement de garanties pour la population. Le mieux serait que le décret impose une franchise ».

Le ministère de la Santé a consulté tous les professionnels au printemps, par questionnaire. Fin avril, la fièvre est montée : un projet de décret, sans provenance claire, a circulé parmi les experts. Il excluait la prise en charge de tous les dépassements par les contrats responsables, que ce soit hors ou dans le parcours ! Finalement, le nouveau gouvernement a choisi de laisser, dans un premier temps, le taux de remboursement de la Sécurité sociale (70 %) inchangé. Dès demain, une consultation de spécialiste de secteur 1 (mis à part ceux accessibles hors parcours), sans passer d'abord par le médecin traitant, peut revenir jusqu'à 32 euros, remboursée sur la base de 25 euros. Et, selon le projet de décret, les dépassements de spécialistes hors parcours de soins ne seront pas remboursés par les contrats responsables et resteront à la charge du patient dans la limite de 7 euros par consultation, auxquels s'ajoutera plus tard la baisse du remboursement par la « Sécu » (au moins 2 euros). Ce reste à charge viendra s'additionner au forfait de 1 euro.

Un eldorado au « troisième étage » ?

Guy Baqué, le président d'Agea, la fédération des agents généraux d'assurance, explique l'enjeu pour le monde de la complémentaire : « Le décret sur les contrats responsables est fondamental par le dosage qu'il effectue. » Si les garanties responsables se révèlent trop chiches, il sera difficile d'y amener certains patients. Un projet de rapport 2005 du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie a d'ailleurs évoqué la nécessité d'être vigilant sur la garantie d'accès aux soins spécialisés pour tous sans discrimination. Il n'est pas exclu que la population qui utilise beaucoup l'accès direct (jeune, éduquée, niveau social et revenus élevés) accepte un décrochement du remboursement et ne modifie pas ses habitudes. D'autant que, dans les très grandes villes, cette population a pris l'habitude de passer par les spécialistes, car les généralistes sont une denrée rare.

Il existe déjà des « surcomplémentaires », une sorte de troisième étage de la couverture maladie, qui permettent aux salariés de maintenir leurs garanties lorsque l'employeur décide de figer sa participation, sur fond de croissance exponentielle des cotisations. Elles seront responsables, car l'optique et le dentaire sont accessibles sans passer par le médecin traitant. Mais on peut imaginer des « surcomplémentaires » non responsables, mixant des couvertures plus favorables en dentaire, optique et auditif... avec des remboursements de spécialistes hors parcours de soins. « Ce ne sera peut-être pas la tendance dès 2005, mais certaines catégories de salariés pourraient s'y mettre ensuite, sous forme de contrats individuels, et non de contrats collectifs », explique Josette Guéniau, de Swiss Life. En prenant garde donc de ne pas encourir les foudres du fisc. « Ce marché est très limité, c'est du haut de gamme. Et il peut y avoir un risque d'anti- sélection en attirant les gros consommateurs de soins », estime de son côté François Peythieu, chez Groupama.

En fait, personne ne peut chiffrer facilement les effets de la réforme sur les dépenses de santé, tant les inconnues comportementales sont fortes, du côté des malades comme des médecins. Elle commence par dépenser davantage en honoraires pour économiser par la suite. Certaines simulations imaginaient que 40 % des actes se feraient hors parcours coordonné. Les assureurs complémentaires tablent sur des hausses de primes importantes cette année, mais sans accélération. A ce jour, en effet, la bonne nouvelle est le ralentissement de la consommation de soins de ville. « L'annonce de la réforme et du médecin traitant a déjà eu un effet psychologique », estime Josette Guéniau.

Face à cette nouvelle donne, les compagnies d'assurances pourraient se montrer plus réactives et innovantes en proposant de nouvelles offres, et les concurrents ne voudront pas perdre de terrain sans réagir. « Il est difficile de prévoir les effets de la réforme sur les positions concurrentielles », résume Sabine Graff, analyste pour Précepta (Xerfi). En tout cas, avec son maquis tarifaire, le système va vers une individualisation croissante des comportements et des garanties. Rien ne peut empêcher le même assuré de recourir successivement à des actes dans et hors parcours de soins. « Les assureurs-santé se calment du côté des primes, car bientôt l'assuré ne pourra plus ou ne voudra plus payer », remarque cependant un agent général parisien. Un eldorado, l'assurance-santé ? A condition d'offrir le bon service au bon client.

Le calendrier Août 2004 : la loi de réforme de l'assurance-maladie est promulguée. 1er janvier 2005 : participation forfaitaire de 1 euro ; nouvelle convention médicale avec une tarification tenant compte de l'introduction du médecin traitant ; aide à l'acquisition d'une complémentaire santé pour 2 millions de personnes situées juste au-dessus du plafond de la CMU. 1er juillet 2005 : mise en place du médecin traitant, qui coordonne le parcours de soins. On peut attendre d'avoir besoin de consulter pour remplir le formulaire avec le médecin de son choix. 1er janvier 2006 : réduction du taux de remboursement de la Sécurité sociale hors parcours de soins coordonné ; exonérations pour les couvertures complémentaires « responsables ». Mi-2007 : généralisation du dossier médical personnel.

 

SYLVIE RAMADIER

Tous droits réservés (2005) LES ECHOS

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Pour en savoir plus (ouvrage):

La réforme des systèmes de santé